home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / pe / 5830.fib < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  4KB  |  122 lines
  1.  
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH WEST VIRGINIA NATURAL
  3. DEATH ACT,    16-30-3 
  4.  
  5.  
  6.              DECLARATION OF _________________
  7.  
  8.  
  9.  Declaration made this __________ day of ________________ 
  10.  
  11. 19______. I, __________________, being of sound mind, willfully
  12. and  voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  13. artificially prolonged under the circumstances set forth below, 
  14. do declare: 
  15.  
  16.  If at any time I should have an incurable injury, disease, or
  17. illness certified to be a terminal condition by two physicians who
  18. have personally examined me, one of whom is my attending
  19. physician, and the physicians have determined that my death will
  20. occur whether or not life- sustaining procedures are utilized and
  21. where the application of life-sustaining procedures would serve
  22. only to artificially prolong the dying process, I direct that such
  23. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  24. die naturally with only the administration of nutrition,
  25. medication or the performance of any medical procedure deemed
  26. necessary to provide me with comfort, care or to alleviate pain. 
  27.  
  28.  In the absence of my ability to give directions regarding the use
  29. of such life-sustaining procedures, it is my intention that this
  30. declaration shall be honored by my family and physicians as the
  31. final expression of my legal right to refuse medical or surgical
  32. treatment and accept the consequences from such refusal. 
  33.  
  34.  I understand the full import of this declaration and I am
  35. emotionally and mentally competent to make this  declaration. 
  36.  
  37.  
  38.  
  39.         ________________________________________ 
  40.  
  41.         Signature- _____________________
  42.  
  43.  
  44.  Address: _______________________
  45.  
  46.           _______________________ 
  47.  
  48.  
  49.  I did not sign the declarant's signature above for  or at the
  50. direction of the declarant. I am at least eighteen  years of age
  51. and am not related to the declarant by blood or  marriage,
  52. entitled to any portion of the estate of the declarant  according
  53. to the laws of intestate succession of the State of  West
  54. Virginia, or to the best of my knowledge under any will of 
  55. declarant or codicil thereto, or directly financially responsible
  56.                            
  57. for declarant's medical care. I am not the declarant's attending
  58. physician, an employee of the attending physician, nor an 
  59. employee of the health facility in which the declarant is a
  60. patient. 
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.   ________________________________________________ 
  67.  
  68.                 Witness 
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.   ________________________________________________ 
  74.  
  75.                 Witness 
  76.  
  77.  
  78. STATE OF ________________________ 
  79.  
  80. COUNTY OF _______________________ 
  81.  
  82.  This day personally appeared before me, the undersigned 
  83.  
  84. authority, a Notary Public in and for ______________ County, 
  85.  
  86. ___________________________State, ______________________________ 
  87.  
  88.  
  89. _______________________________(Witnesses) who, being first being
  90. duly sworn, say that they are the subscribing witnesses to the
  91. declaration of ________________, the declarant, signed, sealed 
  92. and published and declared the same as and for his declaration, 
  93. in the presence of both these affiants; and that these affiants, 
  94. at the request of said declarant, in the presence of each other, 
  95. and in the presence of said declarant, all present at the same 
  96. time, signed their names as attesting witnesses to said 
  97. declaration. 
  98.  
  99.  Affiants further say that this affidavit is made at the request
  100. of _________________, declarant, and in his presence, and that
  101. ________________ at the time the declaration was executed, in the
  102. opinion of the affiants, of sound mind and memory, and over the
  103. age of eighteen years. 
  104.  
  105.  Taken, subscribed and sworn to before me by ____________ 
  106.  
  107. ___________ (witness) and ____________________________ (witness) 
  108.  
  109. this _______ day of __________________________________, 19_____. 
  110.  
  111.  
  112. My commission expires: __________________ 
  113.  
  114.  
  115.  
  116.  
  117.  
  118.  
  119.                              ___________________________________ 
  120.  
  121.                              Notary Public  
  122.